治白癜风最好的医院 https://m-mip.39.net/baidianfeng/mipso_4317373.html郭晖陈知水陈实
摘要
肾移植是治疗终末期肾病的最有效方法，但供体器官的严重短缺一直是阻碍肾移植发展的最大障碍。随着年以来我国器官移植尸体供体完全转变为公民逝世后器官捐献，移植例数稳步增长，更多的患者得到救治。但公民逝世后器官捐献因供体高龄、原有系统性疾病等因素导致供肾质量存在差异，而移植前的供肾病理学诊断是一项重要评估方法。本文综述了供肾病理学评估的活组织检查时机、活组织检查方法、病理学标本处理技术和目前国际上采用的组织病理学评估标准，以供大家参考，籍此希望我国更多的移植中心针对目前器官移植的实际情况对此展开更深入的研究。
关键词:肾移植病理组织学供肾公民逝世后器官捐献心脏死亡器官捐献（DCD）扩展标准供体（ECD）活组织检查组织病理学评分标准
肾移植是治疗终末期肾病的最有效方法，但供肾的严重短缺是难以突破的瓶颈，如我国每年新增肾功能衰竭患者约12万人，但其中仅5%即约~例患者可以获得供肾而接受肾移植，同时有约5%的患者在等待供肾期间死亡[1]。目前，移植器官有活体捐献（livingdonor）器官和尸体捐献（deceaseddonor）器官两种来源，后者是由捐献者在经严谨规范的医学死亡评定后无偿捐献出器官供移植，其中又有脑死亡器官捐献（DBD）和心脏死亡器官捐献（DCD）两种类型。在DBD仍无法满足器官移植需要的情况下，DCD是扩大器官来源的一个有效途径。年1月始，中国器官移植已经完全转换为与国际一致的公民逝世后器官捐献移植。但由于DCD供体多数属于扩展标准供体（extendedcriteriadonor，ECD），可能具有不同程度的慢性病变，且为心肺功能停止后获取器官，器官经历较长的热缺血时间，由此导致组织缺氧、酸中*、细胞内环境紊乱和大量炎症因子释放等一系列损伤，因此其供肾质量以及是否适合移植需要予以准确评估。
DCD供肾质量评估是一项综合评估[2]，包括供肾获取前供体临床指标评估、供肾获取后的肉眼观察、供肾维护阶段机器灌注指标评估等方面[3-5]，而供肾活组织检查（活检）的组织病理学评估是综合评估中的一项重要内容，尤其是对于ECD的评估是不可缺少的。
1供肾组织病理学评估的基本原则
供肾的组织病理学评估是通过供肾活检以观察供肾的组织病理学形态，以帮助临床综合评定供肾质量。其是临床综合评估中的一部分[6-7]，是对临床评估的有效补充，同时由于供肾病变的多样性和病理活检诊断的局限性，组织病理学评估不能作为供肾取舍的唯一依据，必须与临床综合评估密切结合。
2供肾组织病理学评估的活检时机
DCD供肾活检的时机有供肾获取时活检（procurement/harvestbiopsy）、移植前活检（pre-implantationbiopsy）和移植术中的零时活检（zero-timebiopsy）3种类型。
2.1获取时活检
获取时活检即在获取供肾手术期间至灌注冷保存之前，对供肾予以肉眼观察并进一步予以活检，其主要目的为及时明确供肾质量、判断肉眼所见病变的性质以最终判断供肾是否适合移植[8]；对供肾获取手术过程中发现供肾的外观异常时，如供肾大小、颜色、质地异常或存在肿瘤病变者，必须进行获取时活检以明确病变性质。
2.2移植前活检
移植前活检即供肾获取后的冷保存和运输过程中、低温机械灌注以后或移植手术开始前进行活检病理学观察。其主要目的不仅可以判断供肾质量以及供肾的预存性病变，而且还可以进一步判断供肾的缺血损伤情况，以协助临床来综合判断供肾是否适合移植。移植前活检是依据供肾形态学表现以判断供肾质量进而决定取舍的重要指标之一。对于ECD供体，必须予以移植前活检[9-11]。
2.3零时活检
零时活检即在肾移植手术中血管吻合完成开放血流前或开放血流后对移植肾进行的活检。其主要目的为观察供肾是否存在预存性病变，供肾的缺血、灌注保存以及再灌注损伤情况，也可以获得供肾的组织学背景资料为移植术后的活检提供参考。由于该活检有时在吻合动脉血管开放以后实施，因此有的文献中也称其为再灌注后活检（post-reperfusionbiopsy）。由于零时活检时已经完成肾移植手术中血管吻合，其结果已经无法指导供肾取舍，主要可为移植术后出现并发症时的活检提供诊断参考。
3供肾活检的方法
DCD供肾活检方法有楔形活检（wedgebiopsy）、穿刺活检（coreneedlebiopsy）和皮肤活检器活检（skinpunchbiopsy）3种类型。
3.1楔形活检
楔形活检即借助手术尖刀在肾脏皮质浅层切取楔形的肾组织以供病理学观察，楔形组织为等边三角形，大小约为3~5mm、厚度约为2~3mm。楔形活检取得的肾组织量比较充足，可供观察的范围较大且其中的肾小球数量较多但动脉血管数量较少。虽然美国多数移植中心倾向于在供肾获取时或移植术前活检中采用楔形活检，但目前认为其取材部位在肾被膜下表浅部位。由于该部位处于动脉血供的末梢，尤其是ECD中的老年供体均存在不同程度的动脉血管硬化，容易高估肾小球硬化的程度，因此有的中心推荐楔形活检必须深度至少达到5mm才能准确判断肾小球硬化情况。
3.2穿刺活检
穿刺活检即借助专用肾活检穿刺针或穿刺枪以一定角度穿刺进入肾皮质部位取材肾组织以供病理学观察，其活检肾组织为长条形，长约1~2cm、直径约0.5~1.0mm。其取得的肾组织量明显少于楔形活检，但其取材部位较深，对肾小球硬化和动脉血管病变的判断更为准确。关于活检标本合格性，多数移植中心建议楔形活检标本中的肾小球数量应达到25个或更多并含有动脉血管分支；对于穿刺活检则依据Banff标准至少应达到10个肾小球数量并至少含有2支动脉血管分支[12-13]。
3.3皮肤活检器活检
为了避免楔形活检过于表浅和穿刺活检组织量少的不足，近年来尝试将用于皮肤活检的皮肤钻孔活检器应用于供肾获取时或移植术前活检。其方法为用直径3mm的皮肤穿孔活检器在移植肾表面钻孔取材。因皮肤钻孔活检器直径大于穿刺针或穿刺枪，能取得足够量的肾组织，而对肾脏的损伤又明显小于楔形活检，因此不仅取材组织量充足而且避免了活检部位表浅所致的误判和较大的组织损伤，更适合于供肾活检，但还需要进一步积累经验。
4供肾活检标本的病理学处理方法
DCD供肾活检标本的病理学处理方法有冷冻切片和快速石蜡切片两种，两种方法的操作技术和所得结果略有不同。
4.1冷冻切片
将活检组织标本直接置恒冷切片机内快速冷冻及切片，随后立即进行后续苏木素-伊红（HE）等染色，整个过程基本可以在40min左右完成，其优点为快速[14]，缺点是由于组织内冰晶形成或技术操作不当等因素使组织和细胞的形态欠佳甚至产生人为假象，不利于供肾组织和细胞结构的准确判断。
4.2快速石蜡切片
将活检标本经甲醛固定液固定后，借助现代化、自动化的组织标本处理机予以快速组织脱水及浸蜡制成石蜡包埋切片并进行染色。其组织和细胞形态保存完好，便于对供肾肾小球、血管、肾小管和肾间质4种组织结构单位进行准确和全面判断，但耗时较长，约为2~3h，延长了供肾的冷缺血时间。
目前对于DCD供肾中上述两种病理学技术方法的比较研究仍有限，其中冷冻切片虽然能基本满足对肾小球和血管病变的观察，但由于技术因素使得肾小管-间质的形态保存不佳，不利于精确地判断肾小管-间质病变；而快速石蜡切片则能避免这一不足但却耗时较长，不利于广泛采用。为此，Banff移植肾活检诊断标准中由供肾活检研究工作小组推荐采用楔形活检和冷冻切片这一技术组合[15]。
5供肾病理学评估中可供参考的组织病理评分标准
虽然关于供肾内各结构成分的病变与移植预后的关系已有众多研究，但结论仍难以明确。年Gaber等[16]最先报道了尸体供肾活检组织中硬化肾小球比例20%则会影响术后移植肾的长期存活，这一判定标准的影响力一直持续到现在。由此美国对50%的尸体供肾以及85%的ECD供肾均进行获取时活检以判定质量及决定取舍，仅年内就因此放弃了40%的尸体供肾和45%的ECD供肾[17]。但也有研究报道，部分原本经病理学评估决定放弃的供肾移植后能够获得良好的5年存活率。因此，在目前供体器官来源日益短缺的情况下，这也引起了关于活检病理学评估的准确性及其价值的更深入的思考。
为梳理既往的供肾病理学评估研究的结果和深入分析供肾病理学评估的价值，Wang等[18]系统收集了年至年间发表的篇相关文献，并依据具备活检病理和移植术后随访资料进一步筛选出47篇文献以详细分析供肾病理学评估结果与移植术后肾功能的相关性。结果显示上述文献研究结论的科学性和可借鉴性很差，目前仍没有某一项固定的、单一的病理学指标可以直接预测移植肾的功能。因此，总体的原则是不推荐仅仅依据单纯的病理学评估便判定供肾取舍，且病理学观察中任何单一病变不能作为判定供肾取舍的依据，更推荐采用包括肾小球、肾血管、肾小管和肾间质病变在内的复合性组织病理评分标准[19]。
截至目前国际上已经提出了15种基于半定量评估的复合性组织病理学评分系统（
